For å få sykepenger må du være for syk til å jobbe. Dette har to sider: Du må være syk eller skadet, og dette forholdet må gjøre at du ikke kan jobbe (uførhet). Dette kalles det doble sykdomsvilkåret.
På denne siden forklarer vi bare om selve sykdomsvilkåret, altså den første delen av dette. Det virker kanskje litt rart å dele dette i to, sykdom på den ene siden og uførhet på den andre. Grunnen til det er at det fint går an å være syk, og likevel gå på jobb. Ta hodepine; de aller fleste plages med hodepine, men klarer likevel, for det meste, å gå på jobb. Og ta vondt i ryggen, de fleste nordmenn har vondt i ryggen, men klarer å gå på jobb selv om det er vondt. Men noen er så plaget med hodepine eller ryggvondt, at de ikke klarer å gå på jobb. Denne siste delen, at man ikke kan gå på jobb, er uførheten. Så for å klare å forklare reglene på en fornuftig måte må dette stykkes opp, og nedenfor gjennomgår vi bare selve sykdomsbegrepet.
Sykdomsbegrepet
Du må være syk for å få sykepenger. Eller, for å være mer presis, så må det foreligge minst én medisinsk tilstand som er egnet til å gi arbeidsuførhet. Loven bruker ordene «syk eller skadet», men det trenger du ikke tenke på, for dette er akkurat det samme sykdomsvilkåret som gjelder for alle de store folketrygdytelsene som arbeidsavklaringspenger og uføretrygd. Sykdomsbegrepet omfatter både sykdom (som noe du blir smittet med eller som oppstår i kroppen), skade (som er noe som tilstøter deg, typisk slag, klem, kutt, sammenstøt osv utenfra), og lyte (et medfødt eller ervervet funksjonstap, typisk at man er født med en eller annen funksjonssvikt).
Men for at noe skal være omfattet av sykdomsbegrepet må det være vitenskapelig forankret. Det at noe anses som sykdom av interesseorganisasjoner og liknende er generelt ikke nok. Et godt eksempel her er såkalt el-følsomhet, altså folk som mener at de blir syke av å være i nærheten av mobiltelefoner, wifi-anlegg og liknende. Men el-følsomhet savner vitenskapelig belegg. Det kan være at pasienten selv mener seg el-følsom, men at det egentlig er noe annet som skaper plagene. Da må i så fall dette annet bli funnet, for el-følsomhet er ikke omfattet av sykdomsbegrepet.
Noen diagnoser er ikke anerkjent i alle land, altså at en lege og trygdeordningen i ett land kan mene at man er syk, mens legen og trygdeordningen i et annet land kan mene at det man plages med er helt naturlig. Et eksempel er ADHD, som ikke anerkjennes i f.eks Frankrike. Franskmennene mener at hyperaktivitet og bajaseri er en del av det å være barn, mens særlig amerikanerne er glade i å sette diagnoser. Og i Norge er det klart at ADHD er en diagnose som i noen tilfeller fører til varig uførhet, med rett til uføretrygd. Et annet eksempel her er ME, hvor det har vært en langvarig prosess å få ME anerkjent i Norge. Den prosessen er ikke fullført ennå, og det har vært mange som har måttet gå veien om domstolene for å få NAV til å akseptere det legene skriver.
ME er for øvrig et godt eksempel på at man ikke behøver å påvise sykdommen objektivt. Diagnosen ME/kronisk utmattelsessyndrin settes på bakgrunn av en rekke kriterier, hvor utelukkelse av andre sykdommer er et av kriteriene; man utelukker at det kan være noe annet som plager vedkommende, og så ser man hvor utmattet vedkommende er, før man konkluderer med om man er tilstrekkelig plaget til å være omfattet av ME-diagnosen. Slik var det også inntil relativt nylig for revmatiske sykdommer. Den dag i dag er selvopplevd nivå på plagene en del av diagnostiseringen. På grunn av store fremskritt innen for eksempel analyse av blodprøver og genene våre kan det settes mer presise diagnoser enn tidligere, og det gjør at man lettere kan være sikker på hva det er som er årsaken til plagene man lider av. Slik blir det kanskje også en dag for el-følsomhet, som nevnt over, hvor man finner et vitenskapelig belegg for å si at det er en reell tilstand. Eller kanskje ikke. Dette beveger seg jo i takt med utviklingen i legevitenskapen.
I tillegg til legevitenskapen har domstolenes praksis betydning. Hvis en domstol i uenighet med NAV sier at jo, dette er faktisk en sykdom, så må NAV godta det også for andre saker som likner.
Legepraksis betyr også noe, altså, det som er «alminnelig anerkjent i medisinsk praksis». Hvis leger generelt er enige om at noe er en sykdom, så kan det få betydning selv om man savner et konkret vitenskapelig belegg for det.
I tillegg har jo det du og jeg mener noe å si. Interesseorganisasjoner, mediene, politikerne og andre er med på å skyve grensen for hva som anses som sykdom, og over tid får dette i noen tilfeller betydning også i sykepengesaker.
Er diagnose og sykdom det samme?
Nei, diagnose og sykdom er to forskjellige ting. Diagnose er et medisinskfaglig begrep som knytter seg til klassifikasjonssystemene som leger, psykologer og andre bruker for å plassere sett av plager i en eller annen kategori. Sykdom er, i denne sammenhengen, et rettslig begrep som bestemmer rettighyeter. Det er langt fra alle plager som anses som sykdom selv om de har en diagnose, og, omvendt. Det er ikke nødvendig å ha en diagnose for å få sykepenger. Hvis en lege mener at man er syk og legen mener at det er sannsynlig at man er syk, så kan legen skrive en sykemelding på det grunnlaget alene. Og det gir i utgangspunktet rett til sykepenger.
NAV vil naturligvis stramme inn over tid. For eksempel skal man i utgangspunktet fremlegge en legeerklæring som viser hvilken sykdom/diagnose man har når det har gått 8 uker. Det er fordi NAV vil vite hva det er som plager deg, sånn at de kan sette i gang oppfølgen av deg. NAV skal blant annet ivareta at folk jobber hvis de kan jobbe, og for å kunne vurdere dette rett må de vite hva som egentlig plager den som er syk.
Og dette blir gradvis strengere. Selv om du fikk sykepenger innledningsvis kan NAV stramme inn, og så stanse sykepengene fordi du ikke har dokumentert godt nok at du er syk. I slike tilfeller kan det være fornuftig å ta kontakt med oss for å få en second opinion av NAVs vurdering. Det kan hende at vi må hjelpe deg klage for at du skal få sykepengene du har krav på.
Hva med den som forårsaker egen sykdom?
Som vi har vært inne på i flere artikler, så er folketrygdloven er rettighetslov. Det betyr at for å få penger, så må man fylle lovens vilkår. Det er ikke opp til NAV å bestemme, eller å synes noe om, man fortjener sykepenger eller ikke. Hvis man fyller lovens vilkår (eller krav, om du vil), så skal man ha sykepenger selv om folk flest kanskje føler at man ikke fortjener det. Det typiske eksemplet er at man er blitt syk fordi man har utsatt seg selv for skade.
Tenk basehopperen, som klatrer opp på toppen av Oslo Plaza og kaster seg utfor. Ja, fallskjermen utløses, men ikke helt. Han deiser i bakken og knekker hofte og rygg, og kan selvfølgelig ikke jobbe. Kanskje han etterhvert også blir ufør. Fortjener han egentlig penger fra NAV?
Den helt klare regelen i folketrygdloven er at dette er uten betydning.
Men det finnes to viktige regler som kommer i tillegg. Dette gjelder ikke inngangsvilkårene, altså reglene for å komme inn i en ordning som f.eks sykepengeordningen, men regler om hvilke plikter man har for å ivareta egen helse når man først har blitt rammet av noe.
Den første regelen gjelder totalt bortfall av sykepenger til den som uten rimelig grunn nekter å gi opplysninger til NAV, nekter å medvirke til å utrede sykdommen/skaden, eller som nekter å ta imot tilbud om behandling, rehabilitering, tilrettelegging eller arbeidsrettede tiltak, se folketrygdloven § 8-8. Hvis NAV mener at du skal ha totalt bortfall etter denne regelen må du snakke med oss.
Den andre regelen gjelder gradert eller delvis bortfall av sykepenger (og alle andre folketrygdytelser) til den som uten rimelig grunn retter seg etter legens råd eller opptrer på en måte som han eller hun burde skjønne at kan forverre helsetilstanden eller forlenge uførheten, se folketrygdloven § 21-8 andre ledd. Hvis NAV mener at du skal ha delvis bortfall av sykepengene etter denne regelen må du snakke med oss.
Oppsummering
For å få sykepenger så må du være syk. Dette vilkåret har ingenting med evnen til å jobbe å gjøre, det følger av et annet vilkår, nemlig uførhetsvilkåret. Noen kaller disse to vilkårene, om at man må være syk og dernest at sykdommen fører til uførhet, for det doble sykdomsvilkåret. Vilkåret om uførhet og sammenhengen mellom uførhet og sykdommen behandles på neste side.